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HISTORIA NATURAL Y SOCIAL DE LA ENFERMEDAD

PERIODO PREPATOGENICO

AGENTE

Biológico: Los accidentes cerebro vascular son errores congénitos en la morfogénesis vascular originados por fallos o disfunción del proceso embrionario de maduración capilar, que resultan en la formación anormal de canales arteriales, venosos o capilares con o sin la presencia de comunicaciones arteriovenosas directas.

Herencia: el riesgo de sufrir un ACV es mayor en personas que tienen historia familiar de ACV.

Edad: El ACV es una patología neurológica relevante en el adulto. Afecta principalmente a la población entre 45 y 65 años y la adulta mayor (mayores de 65 años).

Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, más de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres.

Grupo étnico: Los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensión arterial y diabetes. Los asiáticos y los hispanos también tienen mayor riesgo.

MEDIO AMBIENTE:

Físico: Ambientes en los cuales pueda haber exposición a radiaciones

Biológico: Radiaciones congénitas causantes de anomalías estructurales y deformidades

Socioeconómico: Población mas vulnerable con poca asistencia medica y conocimiento a diferentes riesgos de la enfermedad.

PREVENCION PRIMARIA

Promoción de la Salud

Indicar a la gente que deben realizarse los exámenes para evitar la enfermedad.

Educar a la gente de que deben tener una dieta saludable.

Educar a la gente lo importante que es hacer ejercicio para evitar enfermedades cerebrales.

Protección Específica

Programa de detección de enfermedades: utilizando medios diagnósticos que puedan detectar alguna anomalía.

PERIODO PATOGENICO

ETAPA SUBCLINICA

Es una enfermedad vascular en el parenquima cerebral, que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro, a esta patología también se le conoce como ictus, apoplejía, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos últimos términos, se refieren a distintas causas del ictus.

Esta enfermedad ocurre cuando los vasos sanguíneos que conducen oxígeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sanguínea o una trombosis.

Lesiones hemorrágicas y trombóticas
Figura 1. Lesiones hemorrágicas y trombóticas

A consecuencia de esta ruptura o bloqueo en la circulación de sangre, parte del cerebro no recibe flujo; se priva de oxígeno y las células cerebrales afectadas no pueden funcionar y mueren en minutosa causa de la Hipoxia. Cuando estas células mueren, la parte del cuerpo controlada por ellas dejan de funcionar. Los efectos devastadores del ACV son generalmente permanentes porque mueren las células cerebrales las cuales no pueden ser reemplazadas por otras.

FISIOPATOLOGÍA

Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstrucción que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulación se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duración, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen básicamente dos fenómenos fisiopatológicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstrucción vascular y el otro son las alteraciones metabólicas de las neuronas debido a la abolición de los procesos enzimáticos. Estas alteraciones metabólicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la célula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rápida del K+ al medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores que interfieren en la producción del infarto cerebral y en su extensión, modificando el tiempo de aparición de la isquemia son:

1. La rapidez con que se produce la obstrucción (si es gradual da tiempo para que se abran las colaterales).

La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrágica.
La trombósis se produce cuando un cuágulo bloquea una arteria cerebral.

2. La hipotensión arterial la cual actúa negativamente para que se abran las colaterales
3. La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dañinos
4. Las anomalías anatómicas en la circulación cerebral
5. Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la sangre.

ETAPA CLINICA

Signos y síntomas

El ACV se define como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas neurológicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayoría de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo único que hay es un compromiso de conciencia). Lo característico es la afectación de un área determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un déficit motor o sensitivo. El compromiso vascular puede ser causado por obstrucción o disminución del flujo sanguíneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura de la arteria dando origen a una hemorragia.(7)

Todos los síntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo hay más de un síntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. Los siguientes síntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atención médica:

• Alteración del estado de conciencia: estupor, coma, confusión, agitación, convulsiones.

• Falta de sensación o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo, sensación de adormecimiento, incoordinación facial o asimetría, debilidad, parálisis o perdida sensorial

• Confusión repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas

• Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, pérdida parcial de la visión de campos visuales

• Problema repentino al caminar, mareos, pérdida de equilibrio o de coordinación

• Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida

• En situaciones más severas existe la pérdida de control de esfínteres

• Vértigo, diplopía (visión doble), hipoacusia (disminución de la audición), náuseas, vómito, pérdida del equilibrio, foto y fonofobia

Complicaciones

·         Bronco aspiración de alimento (aspiración)

·         Disminución del período de vida

·         Dificultad en la comunicación

·         Pérdida permanente de las funciones del cerebro

·         Pérdida permanente del movimiento o la sensibilidad en una o más partes del cuerpo

·         Problemas debido a la pérdida de movilidad, incluyendo contracturas articulares y úlceras de decúbito

·         Fracturas

·         Desnutrición

·         Espasticidad muscular

·         Disminución de la capacidad para desempeñarse o cuidarse

·         Disminución de la interacción social

·         Efectos secundarios de los medicamentos

Estado crónico

·         Esta enfermedad es totalmente crónica ya que las personas que sufren una ACV queda con secuelas para siempre.

Muerte

·         Aproximadamente el 10% de las personas que presentan ACV mueren.

Prevención secundaria

Diagnostico precoz y tratamiento oportuno

Los exámenes pueden ayudar a determinar el tipo, la localización y la causa del accidente cerebrovascular y descartar otros trastornos que pueden ser responsables de los síntomas. Dichos exámenes pueden abarcar:

·         Angiografía de la cabeza para ver cuál vaso sanguíneo está bloqueado o sangrando y ayudarle al médico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una sonda delgada

·         Conteo sanguíneo completo (CSC)

·         Tiempo de sangría

·         Exámenes de la coagulación sanguínea (tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina)

·         Electrocardiograma (ECG) para diagnosticar trastornos cardíacos subyacentes

·         Ecocardiografía si el accidente cerebrovascular puede haber sido causado por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón

·         Dúplex carotídeo (un tipo de ecografía) si el estrechamiento de las arterias del cuello (estenosis de la carótida) lleva a un accidente cerebrovascular

·         Tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza o exámenes nuevos, llamados angiografía por resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía computarizada, para determinar la localización y gravedad del accidente cerebrovascular y cuál vaso sanguíneo está bloqueado o sangrando

·         Monitoreo cardíaco para determinar si un latido cardíaco irregular (como fibrilación auricular) causó el accidente cerebrovascular

LIMITACION DEL DAÑO

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL

Los trombolíticos, como el tPA, se pueden administrar si el accidente cerebrovascular es causado por un coágulo sanguíneo. Dicho medicamento disuelve los coágulos de sangre y ayuda a restablecer el flujo sanguíneo al área dañada. Las personas que reciben trombolíticos tienen menos probabilidades de presentar problemas relacionados con el accidente cerebrovascular a largo plazo. Sin embargo, no todas las personas pueden recibir este tipo de medicamento. La regla más importante es que la persona sea examinada y tratada por un equipo especializado en esta afección, dentro de las tres primeras horas siguientes al inicio de los síntomas. Si el accidente cerebrovascular es provocado por sangrado y no por coagulación, los trombolíticos pueden empeorar el daño, por lo que se necesita cuidado para diagnosticar la causa antes de brindar tratamiento.

En otras circunstancias, se utilizan anticoagulantes como heparina y Coumadin para tratar accidentes cerebrovasculares debidos a coágulos sanguíneos. También se puede utilizar ácido acetilsalicílico (aspirin ).

Se pueden necesitar otros medicamentos para controlar otros síntomas, incluyendo hipertensión arterial. Los analgésicos se pueden administrar para controlar el dolor de cabeza severo.

En algunas situaciones, radiólogos expertos y un equipo especial para accidente cerebrovascular pueden emplear una angiografía para resaltar el vaso sanguíneo obstruido y destaparlo.

Pueden ser necesarios nutrientes y líquidos, en especial, si la persona presenta dificultades para deglutir. Éstos se pueden suministrar a través de una vena ( intravenosamente) o una sonda de alimentación en el estómago (sonda de gastrostomía). Las dificultades para deglutir pueden ser temporales o permanentes.

En caso de accidente cerebrovascular hemorrágico, a menudo se requiere la cirugía para extraer la sangre estancada en el cerebro y reparar los vasos sanguíneos dañados.

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

El objetivo del tratamiento a largo plazo es ayudar al paciente a recuperar la mayor funcionalidad posible y prevenir accidentes cerebrovasculares futuros. El tiempo de recuperación y la necesidad de tratamiento prolongado difieren de una persona a otra. Dependiendo de los síntomas, la rehabilitación puede incluir:

·         Terapia ocupacional

·         Fisioterapia

·         Logopedia

Las terapias, como los ejercicios de reposicionamiento y rango de movimiento, pueden ayudar a prevenir complicaciones relacionadas con el accidente cerebrovascular, como infecciones y úlceras de decúbito. Las personas que han sufrido accidentes cerebrovasculares deben tratar de permanecer lo más activas físicamente posible.

En algunos casos, se pueden necesitar formas alternativas de comunicación, como fotografías, claves verbales y otras técnicas.

Algunas veces, pueden ser necesarios un sondaje vesical o programas de control vesical o intestinal para manejar la incontinencia.

Se debe tener en cuenta un ambiente seguro, ya que algunas personas con accidente cerebrovascular parecen no tener conciencia de su entorno en el lado afectado; otros presentan una marcada indiferencia o falta de juicio, lo que incrementa la necesidad de tomar precauciones de seguridad.

Es posible que los cuidadores necesiten mostrarle a la persona afectada fotografías, hacer demostraciones repetitivas de cómo realizar tareas o utilizar otras estrategias de comunicación, dependiendo del tipo y magnitud de los problemas del lenguaje.

Puede ser necesario el cuidado en el hogar, en albergues, guarderías para adultos o en clínicas de reposo para facilitar un ambiente seguro, controlar el comportamiento agresivo o agitado y satisfacer las necesidades médicas.

La modificación del comportamiento puede ser útil en algunas personas para controlar conductas inaceptables o peligrosas. Esto consiste en recompensar los comportamientos apropiados o positivos e ignorar los comportamientos inapropiados (dentro de los límites de seguridad).

La asesoría familiar puede ayudar a hacerle frente a los cambios requeridos para el cuidado en el hogar. También pueden ser de utilidad las enfermeras domiciliarias o ayudantes, los servicios de voluntarios, las amas de llaves, los servicios de protección de adultos y otros recursos comunitarios.

La asesoría legal puede ser apropiada. Las instrucciones previas, un poder notarial y otras acciones legales pueden facilitar la toma de decisiones éticas con relación al cuidado de la persona que ha tenido un accidente cerebrovascular.

Prevención terciaria

Rehabilitación

Tratamiento rehabilitador

La rehabilitación busca minimizar los déficits o discapacidades experimentadas por el paciente que ha sufrido un ictus, así como facilitar su reintegración social. Es un proceso activo que requiere la colaboración y capacidad de aprendizaje del paciente y de su familia. Es necesario hacer comprender que no vamos a conseguir una recuperación “ad integrum”. El objetivo fundamental es ayudar al paciente a adaptarse a sus déficits y no a librarse de ellos, ya que en la mayoría de los casos, la lesión neurológica se recupera en todo o en parte espontáneamente en un período de tiempo variable o no se recupera nunca; todo depende de la gravedad del ictus.

La recuperación funcional es mayor en el primer mes, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer y sexto mes y experimenta cambios progresivamente menores entre el sexto y decimosegundo mes. Por regla general, se establece que a partir del 6º mes se produce la estabilización del cuadro. El lenguaje y el equilibrio pueden seguir mejorando hasta transcurridos 2 años.

La valoración de los déficits de la comunicación la realiza el foniatra, quien se encarga de programar el tratamiento logopédico adecuado a cada caso.

Los programas de rehabilitación consisten fundamentalmente en la aplicación de determinadas técnicas de terapia física, terapia ocupacional y de logopedia, según el tipo y grado de discapacidad, que se pueden utilizar aisladamente o en combinación (técnicas convencionales, técnicas de facilitación neuromuscular, técnicas de biofeedback, etc.). No hay ninguna evidencia científica de que unas técnicas fisioterápicas sean mejores que otras.

maghil6[1]

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